نوع مقاله : مقاله علمی - ترویجی

نویسندگان

• لیلا ایزدی ¹
• شعبان الهی ²
• علیرضا حسن زاده ¹
• ساناز شفیعی ³

¹ گروه مدیریت فنّاوری اطلاعات ، دانشکده مدیریت و اقتصاد، دانشگاه تربیت مدرس، تهران، ایران

² گروه مدیریت فنّاوری اطلاعات ، دانشکده مدیریت، دانشگاه ولی عصر، رفسنجان، ایران

³ گروه مدیریت فنّاوری اطلاعات، دانشکده مدیریت، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران

چکیده

پیشینه و اهداف: سازمان‌ها بدون وجود سیستم نظارتی مؤثر، در تحقق مأموریت‌های خود موفق نیستند و نمی‌توانند از منابع خود به‌درستی استفاده کنند. ماهانه میلیون‌ها تراکنش بیمة سلامت انجام می‌‌شود. هریک از این تراکنش‌ها باید از دو جهت واقعی بودن و بر مبنای علمی بودن بررسی شوند. بررسی این حجم از تراکنش، کشف خطاها و کژرفتاری‌‌ها و همچنین جلوگیری از وقوع آن‌ها، مستلزم نظارتی هوشمند است. مدلی که به‌صورت کل‌نگر و با در نظر گرفتن ذی‌نفعان اصلی بیمة سلامت بتواند نظارت هوشمند را برای آن فراهم کند پیش ‌از این ارائه نشده است. هدف از این پژوهش طراحی مدل نظارت هوشمند در بیمة سلامت است.

روش‌شناسی: در این پژوهش با استفاده از نظریة نمایندگی، الگوهای کنترلی مورد نیاز سازمان برای تعامل در شبکة تجاری شناسایی شدند. این کار با استفاده از روش پژوهش طراحی اقدامی تفصیلی با انجام دو چرخة تشخیص و چهار چرخة طراحی در سازمان بیمة سلامت ایران انجام شد. در چرخة نخست تشخیص و مفهوم‌سازی مسئله با استفاده از نگاشت نظام‌مند، مفاهیم و موضوعات نظارت در بیمة سلامت دسته‌بندی گردید. در چرخة دوم به‌منظور شناسایی وضعیت موجود سازمان و مسائل و مشکلات، 24 مصاحبه به استفاده از روش گلوله برفی انجام شد.

یافته‌ها: در این پژوهش با بسط الگوهای کنترلی براساس نظریة نمایندگی در بیمة سلامت، مسائل کنترلی ویژة این حوزه را مشخص می‌کند و سازوکار‌‌های کنترلی برای حل این مسائل را پیشنهاد می‌دهد. همچنین مدل ارائه‌شده به‌ویژه برای سازمان‌های بیمة سلامت پایه، چارچوب معیارهای پیامدی و فرایندی براساس ذی‌نفعان بیمة سلامت فراهم می‌‌کند که می‌تواند مبنای کار بخش نظارت قرار گیرد. دسته‌بندی موضوعات نظارت در بیمة سلامت، شاخص‌های پیامدی و فرایندی با تمرکز بر بیمه‌شدگان و تأمین‌کنندگان خدمات سلامت و مدل پنج‌لایه‌ای نظارت هوشمند بیمة سلامت از دستاوردهای این مطالعه است.

نتیجه‌گیری: این پژوهش با تهیة چارچوب معیارهای فرایندی و پیامدی بیمة سلامت پایه، کنترل و نظارت براساس نظریة سازمان و فرایند نظارت را فراهم می‌کند. افزایش کارآمدی و اثربخشی این سازمان که در نتیجة مدیریت و نظارت مؤثر‌‌ و هوشمند به وجود می‌آید تأثیری مستقیم بر بهبود نظام سلامت و شاخص‌های توسعه‌‌ای کشور دارد. مدل پژوهش حاضر با اضافه کردن انبارة دانش، علاوه‌بر انبارة داده، پوشش انواع دانش را میسر می‌کند و انواع معیارهای مختلف نظارتی را نیز دربرمی‌‌گیرد. مزیت مدل ارائه‌شده، ایجاد چارچوبی برای تصمیم‌‌گیری بهتر در تمام سازمان‌ها با تلفیق مفاهیم انبارة داده، استخراج دانش، انبارة دانش و پورتال دانش است. مدل ارائه‌شده به‌ویژه برای سازمان‌های بیمة سلامت پایه، چارچوب معیارهای پیامدی و فرایندی براساس ذی‌نفعان بیمة سلامت فراهم می‌‌کند که می‌‌تواند مبنای کار بخش نظارت قرار گیرد. از فهرست شاخص‌های به‌دست‌آمده در این پژوهش می‌‌توان با هماهنگ‌‌سازی و تکمیل در برنامة مدیریت استراتژیک سازمان استفاده کرد.

کلیدواژه‌ها

• بیمة سلامت
• طراحی اقدامی تفصیلی
• کنترل هوشمند
• نظارت هوشمند
• نظریة نمایندگی

موضوعات

• فناوری‌های نوین بیمه‌ای

عنوان مقاله [English]

Intelligent monitoring in health insurance from the perspective of agency theory and control issues

نویسندگان [English]

• L. Izadi ¹
• Sh. Elahi ²
• A. Hasanzadeh ¹
• S. Shafiee ³

¹ Department of Information Technology Management, Faculty of Management and Economics, Tarbiat Modares University, Tehran, Iran

² Department of Information Technology Management, Faculty of Management, Vali Asr University, Rafsanjan, Iran

³ Department of Information Technology Management, Faculty of Management, Payam Noor University, Tehran, Iran

چکیده [English]

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Without an effective monitoring system, organizations cannot successfully accomplish their missions and properly allocate their resources. Millions of health insurance transactions are conducted every month. These transactions should be examined from both a "real" and "scientific" perspective. Investigating this volume of transactions, detecting errors and misconduct, and preventing misconduct requires intelligent monitoring. A model that enables intelligent monitoring for health insurance holistically and taking into account the main beneficiaries has not yet been presented. This research focuses on developing a model for smart monitoring in basic health insurance.

METHODS: A detailed action design research (ADR) methodology consisting of two diagnostic and four design cycles within the Iranian Health Insurance Organization was applied in this research. This model proposes four separate ADR cycles for the diagnosis, design, implementation, and evolution of the artifact development solution, and in each cycle it goes through the activities of problem formulation, artifact creation, evaluation, reflection, and learning. The required control patterns for the organization's interaction in a business network were identified using agency theory. The concepts and problems of supervision in health insurance were categorized in the first cycle of diagnosis and conceptualization of the problem using systematic mapping. In the second cycle, 24 interviews were conducted using the snowball method to identify the current situation of the organization as well as the issues and problems. Finally, a system model that provides smart monitoring in health insurance was presented based on the components of smart monitoring.

FINDINGS: The proposed model for smart surveillance in health insurance includes five levels. First, the data resource layer includes internal and external organizational systems that provide the data resources required for surveillance. Second, the data storage layer includes the data warehouse where data is extracted, transformed and loaded from various sources. Thirdly, the data presentation, analysis and knowledge capture layer provides monitoring reports, analysis tools and data mining techniques for knowledge extraction. Text mining methods extract knowledge from the texts available in the company's knowledge portal. The fourth layer, the knowledge storage layer, involves loading the extracted knowledge into the knowledge repository. Finally, the knowledge utilization and presentation layer provides a system for searching, displaying and using knowledge that is linked to the knowledge portal and the company's transaction systems.

CONCLUSION: This research provides a framework of process and outcome criteria for basic health insurance, control, and monitoring based on the organization theory and the monitoring process. By adding the knowledge warehouse and data warehouse, the current research model enables the coverage of all types of knowledge and includes various monitoring criteria. The advantage of the presented model is that by combining the concepts of data warehouse, knowledge extraction, knowledge warehouse and knowledge portal, it creates a framework for better decision making in all organizations. For health insurance companies in particular, the model presented provides a framework of outcome criteria and a process based on health insurance beneficiaries that can form the basis for the work of the monitoring department.

کلیدواژه‌ها [English]

• Agency theory
• Elaborated action design Research
• Health insurance
• Intelligent control
• Intelligent monitoring